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见证记录样本 （包含 土方换填、砂浆、砼、原材料）
试验表3

编号：
工程名称： 钦州市南珠东大街道路改造工程
取样部位： 路面工程
样品名称： 混凝土试块 取样数量： 抗压、抗折各2组
取样地点： 南珠东大街改造路 取样日期： 2007年8月3日
见证记录：
工程部位：K0+290~K0+340、K0+360~K0+415右幅非机动车道混凝土路面
供货厂家：钦州市长荣混凝土有限公司
标 号：C30
数 量： 105 m3
试块规格：150mm×150mm×150mm、550mm×150mm×150mm
试件编号：4636、4637






有见证取样和送检印章：
取样人签字：
见证人签字：


填制本记录日期： 2007 年 8 月 3 日